2016 방과후 환경학교 “지구구출작전: 그린키즈탐사대” 참가신청서
학 교 명					담당교사 이름
학교주소					홈페이지
담당교사 전화번호	(학교) (핸드폰)
담당교사 전자우편
신청학급정보	학년 반				신청학급 학생 수
희망교육기간 (√ 표시)	선택1. 학기 중 (주 1회 - 10주 연속)				선택2. 방학 중 (주5회 - 2주 연속)
			선호 요일 (월~금)
	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월
교육 기자재	□ 컴퓨터(모니터 포함) □ 빔프로젝터 □ 스크린 □ 바닥 매트 □ 책상 & 의자 ※ 교육에 필요한 기자재가 준비 되어 있는지 체크해주세요.
준비 서류	□ 교육계획안 □ 강사이력서 □ 기타 ( ) ※ 교육 진행 시 구비해야 할 서류를 체크해주세요.
지도시 유의사항	※ 교육 진행 시 유의해야 할 사항을 자세히 기록해주세요. (학생의 건강사항, 장애 여부 등)
운영 지원 계획	‧ 과거 환경학교 운영 경험 ( 유 ), ( 무 )
	‧ 방과후 환경학교 신청 사전 예비조사 결과 참여인원 ( )명
	‧ 저소득층 학생, 다문화 학생 등의 비율 ( )%
	‧ 방과후 학교 진행 중 학생 안전지도 계획 ( 유 ), ( 무 )
	‧ 기타 ( )
개인정보 이용동의서	상기 본인은 환경부 공모사업 2016 방과후 환경학교 홍보 및 개선, 연구를 위하여 필요한 경우 본인이 제출한 정보를 수집하고 이용하는 것에 동의하며 주최 측에 의해 활동사진이 촬영될 수 있고 이를 언론홍보 등에 활용될 수 있음에 동의합니다. □ 예 □ 아니오
본 기관은 (사)환경교육센터에서 진행하는 ‘2016 방과후 환경학교 지구구출작전: 그린키즈탐사대’에 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 년 월 일 담당교사 (서명) 사단법인 환경교육센터 귀하